【考点】慢性心力衰竭的治疗
【考试年份】2013,2014,2015
1.首先控制感染。
2.药物治疗
(1)利尿剂:痛风患者和高血糖患者禁用噻嗪类。
(2)血管扩张剂:
1)硝普钠:同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3μg/(kg.min),最大不超过5μg/(kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2)硝酸酯类:主要扩张静脉和肺小动脉。初始滴速为10μg/min。
3)酚妥拉明:主要扩张动脉。
4)ACEI:所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI,且需要终身使用。禁忌证:低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐>225μmol/L)/血钾>5.5mmol/L)、妊娠哺乳期妇女禁用。
心衰伴有高血糖——ACEI类。
5)ARB:患者使用ACEI类干咳特别重的时候用。
注:对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病,如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
(3)洋地黄类(正性肌力药):心衰加房颤——洋地黄(西地兰);心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄(西地兰)。
1)禁忌证:①预计综合症合并房颤;②二度或高度房室传导阻滞;③病态窦房结综合征;④单纯性舒张性如肥厚型心肌病;⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;⑥急性心梗24小时内,除非合并房颤或(和)心腔扩大;⑦洋地黄中毒或过敏时;⑧血钾低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。
2)快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
3)心电图出现鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂,不能认为中毒。
4)洋地黄的毒性反应:胃肠道反映(厌食是最早的表现);心律失常(室性期前收缩常见);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞,此外有ST-T改变);中枢神经系统症状(黄视,绿视)
5)中毒处理:①停用;②快速心律失常者,血钾不低用利多卡因或苯妥英钠,血钾低者用静脉补钾;③严禁使用电复律,因易导致心室颤动;④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品,一般不需要安置临时心脏起搏器。
(4)其他正性肌力药物:
1)多巴酚丁胺:增加室性心律失常和死亡率。
2)米力农:有增加心脏猝死的可能性,不宜长期用于心衰的治疗。
3)钙增敏剂。
(5)β受体阻滞剂:主要副作用为心肌抑制,心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。
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